А – Общая информация об организации:

1. Полное наименование ______________________________________

____________________________________________________________

2. Наименование на иностранном языке (при наличии)_____________

____________________________________________________________

3. Юридический адрес

4. Адрес фактического местонахождения

¨ совпадает с юридическим адресом

¨ иной (указать)

5. Почтовый адрес

___ совпадает с юридическим адресом  

___ совпадает с адресом фактического местонахождения                 

___ иной (указать)

6. Тел. №

7. ИНН

КИО (для нерезидентов)

8. Номер счета

Отношение к счету:

___ Распорядитель счета

___ Доверенное лицо

___ Прочее_______________________

Б – Декларации:

___ Я заявляю, что организация не является Персоной США (U.S. Person)

___ Я заявляю, что организация не является финансовым институтом (FI)

Примечание: 

FI (Financial Organization) - это любое финансовое учреждение, которое:

а) принимает вклады в ходе банковской деятельности или иного аналогичного бизнеса;

б) владеет значительной долей своих финансовых активов в интересах иных лиц;

в) в первую очередь занимается (заявляет, что занимается) инвестированием, реинвестированием или торговлей ценными бумагами, правами партнерства, сырьевыми товарами, деривативами (фьючерсами, опционами, форвардными контрактами и пр.);

г) является страховой компанией, осуществляющей выплаты по финансовым счетам.

Финансовое учреждение в первую очередь занимается инвестированием, реинвестированием и торговлей, если валовый доход организации от этой деятельности составляет не менее 50 процентов от его валового дохода за последние 2 года.

Я заявляю, что:

___ Акции организации возможно приобрести на бирже ___________________________________________

___ Организацией не владеют Персоны США (имеющие более 10%) или Организация сообщила о ее владельцах Персонах США (имя, адрес, TIN каждого владельца, имеющего более 10%)

Примечание: имя и адрес Персоны США требуется сообщить на английском языке

С – Подтверждение достоверности предоставленной информации и соглашение о ее передаче:

Я заявляю, что:

___ Информация, размещенная в этой анкете, является точной и правдивой

___ Организация обязуется при каждом изменении данной информации сообщать в течение 30 дней

___ Организация дает согласие на передачу информации в Службу внутренних доходов США (IRS), Банк России, Росфинмониторинг и ФНС

Должность, Ф.И.О. и подпись представителя организации, заверенные печатью

____________________________________________

____________________________________________

м.п.

Дата заполнения